感谢您对滑动收费申请的兴趣. 如果你正在申请贫困药物的滑动费用折扣, 请提供上年度的报税表副本，以证明入息. 您将有7个工作日提供收入证明. 如果在此时间内未提供，将收取全额费用. 没有收入证明, 您的申请将不被处理，您的注册将被推迟.
另外, 如果有特殊的问题，你觉得应该考虑当我们审查你的申请, 请在本申请表的指定区域内填写.
如果您没有任何收入需要申报，请填写 零收入 下面的部分. 所有收入变动必须向诊所报告. 此申请有效期为1年，然后您将被要求重新申请.
请填写下面的在线表格，然后将去年的纳税申报表副本交到我们的诊所, 位于霍利梅多斯路8591号, 帕森斯，WV 26287.